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Patientenerklärung gegenüber dem konsultierten Arzt

Damit Ihren Konsultationswunsch bearbeiten kann, lesen Sie bitte diese Erklärung. Mit dem Absenden dieses Formulars für online Konsultationen erklären Sie sich automatisch mit dieser Erklärung einverstanden.Ich bin volljährig und der deutschen Sprache so weit mächtig, dass ich die folgenden Aussagen vollkommen in ihrer Bedeutung verstehen kann.

In diesem Fragebogen werde ich umfassend und wahrheitsgemäß über meinen medizinischen Zustand Auskunft geben.
Sofern ich bereits andere Medikamente als die in dieser Bestellung gewünschten einnehme, werde ich diese vollständig mitteilen, unabhängig davon, ob ich glaube, dass dies für die ärztliche Beurteilung wichtig ist, oder nicht.

Sofern ich nur die geringsten Zweifel an der Verträglichkeit der hier gewünschten Medikamente habe, werde ich dies dem beurteilenden Arzt mitteilen (nutzen Sie zu diesem Zweck bitte die Kontaktformular

Ich verstehe, dass es in meinem Verantwortungsbereich und Interesse liegt, eine jährliche ärztliche Untersuchung inklusive vorgeschlagener Laboruntersuchungen zu durchlaufen, um so sicher zu stellen, dass ich keine Erkrankungen habe, die die Anwendung der von mir hier gewünschten Medikamente eventuell ausschließen könnten (sog. Kontraindikationen).

Ich bin damit einverstanden, dass der beurteilende Arzt mich nötigenfalls kontaktiert, per Email, um eventuell offene Fragen mit mir zu klären oder mich hinsichtlich meines Verschreibungswunsches eingehender zu beraten. Mir entstehen dadurch keine zusätzlichen Kosten.

Ich beauftrage den unabhängige Vertragsarzt  meinen Fall aus medizinischer Sicht anhand meiner Angaben in diesem Fragebogen zu beurteilen und gegebenenfalls ein Privatrezept für das gewünschte Medikament auszustellen.

Ich ermächtige den Arzt, dieses Rezept dann zu übermitteln, so dass im positiven Fall der Versand von dort aus direkt an mich erfolgen kann.

Mir ist bewusst, dass es keine Garantie dafür gibt, dass die von mir gewünschten Medikamente die Wirkungen haben werden, die ich mir wünsche. Darüber hinaus ist mir bewusst, dass Nebenwirkungen der Medikamente nicht ausgeschlossen werden können, selbst wenn ärztlicherseits ihre Anwendung befürwortet wurde.

Ich bestätige, dass ich mich mit meinem örtlichen Arzt besprochen habe, oder noch vor Einnahme der gewünschten Medikamente besprechen werde, und so sicherstelle, dass ich keine Medikamente oder Arzneimittelmischungen einnehme, die sich auf der Liste der Medikamente befinden, die die von mir gewünschten Medikamente gegen indizieren (verbieten). Ich bestätige weiterhin, sofort meinen Hausarzt über die Einnahme dieser Medikamente zu informieren, damit er mich hinsichtlich der Einnahme beraten kann.

Mir ist bewusst, dass der unabhängige Vertragsarzt seine Beurteilung anhand meiner Angaben im Fragebogen bildet und daher bei unvollständigen oder unwahren Angaben jegliche Verantwortung für eventuelle Folgen unsachgemäßer Anwendung ablehnt.

Ich erkläre des Weiteren, dass die gewünschten Medikamente ausschließlich für meinen persönlichen Bedarf verwendet werden. Ich garantiere hiermit, die Medikamente nicht an andere Personen zu verkaufen, weiter zu geben oder anderen zugänglich zu machen.

Bitte beachten Sie immer, dass Sie bevor Sie online ein Medikament bestellen, zu ihrer eigenen Sicherheit einen Arzt konsultieren sollten. Informieren Sie sich über die Einfuhrbestimmungen in dem Land ihres Wohnsitzes. Medizinischer Rat sollte nur von einem zugelassenen Arzt eingeholt werden. Wir als Werbetreibende befürworten weder die Verwendung noch den Besitz irgendwelcher Medikamente.

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